行走的蔡司镜头

范玮教授讲解复杂白内障手术及人工晶体选择

发布时间:2020-08-20作者:admin

标签:人工晶体相差植入三焦点患者大讲堂白内障的治疗白内障手术

本期“锐视力大咖谈”系列讲座,四川大学华西医院眼科的范玮为我们带来《复杂白内障手术及人工晶状体选择》。范教授通过病例分析及精彩手术视频的分享,为我们讲述复杂白内障病例的临床特点、手术要点、临床诊疗策略以及人工晶状体(IOL)的选择等,为复杂白内障手术的处理提供宝贵的临床经验和手术技巧。下面为您呈现精彩讲课内容。

视频:

范玮教授讲解复杂白内障手术及人工晶体选择

复杂白内障手术及人工晶状体选择

复杂白内障手术

范教授首先介绍到,复杂白内障手术主要包括:白内障合并其它眼病如青光眼、葡萄膜炎、高度近视等,白内障合并悬韧带异常(如假性囊膜剥脱综合症),白内障合并晶状体脱位,外伤性白内障,儿童白内障,其它眼科手术后如PPV术后,抗青光眼术后等的白内障手术。这些类型白内障手术具有复杂性、特殊性,可能存在解剖病理改变及特征,可能存在各种并发症等特点,因而称为复杂白内障手术。

这些病例白内障手术的IOL选择,也需要个性化地针对患者的具体情况进行最适合的选择,如需考虑IOL的材质、光学性能、生物相容性、光学部与袢的设计等。

葡萄膜炎并发白内障

范教授首先通过一例慢性葡萄膜炎并发白内障的病例分析,阐述了葡萄膜炎并发白内障的临床特点和诊疗策略,并通过手术视频分享,分析了葡萄膜炎并发白内障的手术时机选择、手术难点及处理方式、术后的治疗及IOL的选择等。

手术时机

确保术眼炎症静止期至少≥2月( 1-6月不等)

炎症缓解体征: 前房浮游物完全消失,或仅有轻度房闪

建议术前3天开始口服泼尼松0.5~1.0mg/kg/日,配合局部糖皮质激素滴眼液点眼及散瞳

手术难点

葡萄膜炎合并白内障的患者常伴有瞳孔后黏连、甚至闭锁,瞳孔缘/区机化膜,手术中瞳孔不能散大等情况,造成CCC困难、Phaco困难、抽吸皮质困难(非直视下操作)、IOL植入困难、彻底清除黏弹剂困难等。因此,小瞳孔的处理是葡萄膜炎并发白内障手术的难点,也是手术成功的关键。

处理要点

范教授结合实际案例分析了小瞳孔的处理要点:分离粘连、瞳孔扩张、粘弹剂推压、机械性扩张、瞳孔括约肌切开(多方位小切口)、应用虹膜拉钩及Malyugin 环等。

术后治疗

关于葡萄膜炎并发白内障手术后的治疗策略,范教授分析道,对于有中重度炎症的患者可酌情口服糖皮质激素,推荐泼尼松0.5~1.0mg/kg/日。若一周内炎症控制可骤停,否则根据炎症情况逐步减量,以低于10mg/日的最低剂量维持至炎症稳定。并酌情配合局部糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂等。

葡萄膜炎并发白内障IOL 选择

范教授解释道,对于葡萄膜炎并发白内障的患者在IOL选择时,首选丙烯酸酯类IOL,疏水性材质IOL的囊袋生物相容性好,亲水性材质IOL的虹膜相容性好,可根据患者病情个性化选择,注意预防PCO。范玮教授的这例选用了ZCB00 IOL,能够有效减少PCO后发障和维持IOL稳定性。

高度近视眼并发白内障

接着,范教授分享了一个高度近视行ICL植入术后并发白内障的病例,范教授制定的手术方案为“左眼ICL取出+Phaco+IOL植入术”。该患者左眼为主视眼,眼轴27.22mm,角膜球差+0.225;右眼ICL眼,轻度近视;患者要求驾驶视力好,对于主视眼左眼远视力要求很高。计算得IOL度数为12.0D,遂范教授选择ZCB00并完整展示了手术视频。术后第二天裸眼视力1.0,术后一周裸眼视力1.0,验光有-0.75D近视。

高度近视眼并发白内障的特点

眼轴>26mm

前房深

悬韧带松弛脆弱

巩膜变薄,脉络膜变薄萎缩

玻璃体视网膜退变(玻璃体液化、周边/中央视网膜变性、玻璃体-视网膜牵拉等)

白内障发病年龄偏低

外伤性白内障

外伤性白内障外伤原因各异,临床表现多样,手术处理及人工晶状体选择也需个体化设计。范教授通过一个5岁外伤性白内障患儿植入ZCB00 IOL的病例分析,讲述了外伤性白内障的临床特点及手术处理原则。

临床特点

外伤原因各异,损伤程度难以估计;

晶状体损伤主要为浑浊或者脱位,部分或者完全缺失;

常常合并角膜,虹膜甚至后节损伤;

全面的术前检查和充分的医患沟通

IOL选择

个体化评估病情,权衡利弊,选择最合适的IOL

基本原则:丙烯酸酯或PMMA IOL,光学面≥ 6mm;

基于是否还存在足够的囊袋支撑,选择囊袋内、睫状沟或巩膜固定型 IOL。

抗青光眼术后并发白内障

范教授例举了一位73岁女性患者,“双眼视力下降2年,双眼抗青光眼术后5年”,术后仍需用降眼压药控制眼压。双眼前房浅,双眼瞳孔局部后黏连,双眼晶状体浑浊,眼底不能查见。眼压:TOD 11.8mmHg,TOS 28.5mmHg。根据术前检查结果,范教授为患者选择了27D ZCB00人工晶状体。术后患者前房深度改善,病人术后主诉视力变得非常清晰,经查后发现病例的对比敏感度增加,眼压控制稳定。

青光眼的视功能和眼结构改变

视野受损

对比敏感度下降

开角青光眼合并假性囊膜剥脱综合征

悬韧带/囊袋不健全

PCO 高发

易发生囊袋收缩综合征

手术难点

范教授分析道,抗青光眼术(如小梁切除手术)术后可能存在结膜滤过泡、瘢痕,滤过泡处结膜菲薄,浅前房,角膜内皮细胞数量减少、质量下降,瞳孔强直、后黏连、难以散大(其原因可能与长期使用缩瞳剂、术后发生虹膜炎、术后眼压未控制),悬韧带损伤或断裂,甚至晶状体半脱位等。

手术要点

主/侧切口位置选择:避开结膜滤过泡、瘢痕

弥散/内聚型粘弹剂的使用

扩张瞳孔

术前可使用脱水剂使玻璃体浓缩

虹膜平面/囊袋内 phaco

使用CTR

关注术中灌注压

其它:单齿镊抓持部位;脱出虹膜的保护等

IOL 选择

关于抗青光眼术后白内障或白内障合并青光眼患者的IOL选择,范教授建议,首选丙烯酸材质、360°直角方边设计预防后发障,非球面IOL有利于改善对比敏感度、肝素处理过的IOL(预防PCO)。若晶状体悬韧带或囊袋不稳定,加用晶状体囊袋张力环(CTR)。而对于多焦点IOL(MF-IOL)范教授认为这是有争论的,应慎重选择。

什么情况下选择TECNIS一片式非球面单焦IOL(ZCB00)?

在临床应用中,关于复杂白内障手术的人工晶状体选择应根据患者病情,进行个性化选择,而范教授在临床工作中应用比较多的是Tecnis一片式IOL。

范教授介绍道,TECNIS一片式非球面单焦IOL的设计具有ProTec 360°边缘设计,可产生连续的锐利边缘,在襻-光学部连接处形成不间断的接触以限制晶状体上皮细胞(LEC)的迁移,可预防PCO的发生;Tri-Fix™ 三点固定设计增加了稳定性、居中性和屈光的可预见性;特殊的光学设计,具有将全眼球差矫正至零的专利非球面技术;可透过健康所必需的蓝光;没有闪辉;可选择范围广,从+6.0D到+30.0D,每0.5D一个规格。

范玮教授讲解复杂白内障手术及人工晶体选择

总之,TECNIS一片式非球面单焦IOL可提供更安全、更敏锐的视觉质量。

 

来源: 国际眼科时讯


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